တိရိစ္ဆာန်ကူးစက်ရောဂါသတင်းပေး တိုင်ကြားခြင်း ပုံစံ PC(14) ထုတ်ပေးခြင်း
(က) တိရိစ္ဆာန်ပိုင်ရှင်အမည် ၊ ဖြစ်ပွားသည့်ဒေသ (ရပ်ကွက် ၊ ကျေးရွာ ၊ မြို့နယ်)
(ခ) စတင်ဖြစ်ပွားသည့် ရက်စွဲ ၊ ဖြစ်ပွားကောင်ရေ ၊ သေဆုံးကောင်ရေ ၊ ယင်းဒေသရှိကောင်ရေ
(ဂ) ရောဂါကူးစက် ပျံနှံမှု အခြေအနေ ၊ တိုင်ကြားသည့်နည်းလမ်း
(ဃ) တိုင်ကြားသူအမည် ၊ မှတ်ပုံတင်အမှတ် ၊ လိပ်စာ